"내부검토 진행 중, 결정되면 적극 지급", 금감원도 사안별로 결정 달라, '보험사기 가능성'에 신중
[비즈트리뷴=김현경 기자] 삼성생명과 한화생명, 교보생명 등 생명보험사 '빅3'가 암환자의 요양병원 입원비를 보험금으로 지급하라는 금융감독원의 권고에 대해 소극적인 태도를 보였다는 지적이 일자 한화생명이 섭섭한 속내를 감추지 못하고 있다.
전날(12일) 전재수 더불어민주당 의원이 금감원으로부터 제출받아 공개한 '보험사별 암 입원 보험금 분쟁조정 현황' 자료를 토대로 생보사 '빅3'의 암 입원 보험금 지급권고 수용률이 저조하다고 지적이 나왔다.
생보업계 마켓리더이면서도 0.7%로 가장 낮은 지급 권고 수용률을 보인 삼성생명이 비난의 주원인을 제공했고 교보생명이 28%였지만, 한화생명의 경우 40.2%에 달해 소극적인 태도라고 하기엔 높은 수치를 기록했다.
금감원은 지난해 11월 삼성생명이 암보험금 지급 관련 분쟁조정위원회의 결정을 받아들이기로 한 후 전 보험사에 유사한 민원에 대한 지급 여부를 검토하라고 지시했다. 검토를 권고한 민원은 생보사 527건, 손해보험사 99건이다.
각 보험사는 금감원 기준과 내부 조사를 통해 지급 여부를 결정하기로 했다.
자료에 따르면 19개 생보사 중 삼성생명의 지급권고 수용률이 0.7%(287건 중 2건 수용)로 가장 낮았다. 그 뒤를 교보생명 28%(75건 중 21건)과 한화생명 40.2%(82건 중 33건), 미래에셋생명 50%(10건 중 5건), 오렌지라이프생명 50%(6건 중 3건) 등이 따르고 있다.
이를 두고 "생보사 빅3가 지급권고 수용에 소극적인 태도를 보이고 있다"며 싸잡아 비난을 받게 되자 한화생명이 억울함을 하소연 하고 있는 것이다.
한화생명 관계자는 "검토해서 지급해도 된다는 판단이 나온 건에 대해서는 적극적으로 지급하자는 입장인데 '빅3'로 묶여서 다같이 저조한 것처럼 (보도가) 나간 것 같다"고 말했다.
더구나 아직 조사가 진행 중이어서 수용률이 더 울라갈 수 있다는 상황이다.
또 다른 한화생명 관계자는 "지급률 자체가 중요한 게 아니다"라며 "자체 조사가 끝난게 아니라, 현재 금감원에서 지급을 권고했던 건들을 일일이 다 들여다보는 과정이고, 지급하겠다는 판단이 내려지면 나중에 지급률은 얼마든지 올라갈 수 있다"고 설명했다.
지급 판단이 늦어지는 이유에 대해 한화생명 측은 암 요양병원 입원 치료의 경우 각 환자마다 건강 상태와 치료방법, 치료시기 등이 달라 각 민원이 보험금 지급 기준에 포함되는지 신중하게 판단할 필요가 있기 때문이라고 답했다.
실제 암보험 분쟁의 핵심 쟁점은 보험사가 암환자의 요양병원 치료·입원비를 보장하는지 여부다. '직접적 치료에 한해 보장한다'는 암보험 약관을 둘러싸고 보험사들은 요양병원 치료·입원비를 '직접치료'로 볼 수 없다고 주장했고, 암환자들은 요양병원 치료도 엄연한 '직접치료'라고 목소리를 높이고 있다.
금융당국도 '무조건 지급' 입장이 아닌, 요양병원 치료·입원이 '직접치료'가 될 수 있는지는 환자의 건강상태와 치료방법, 치료시기 등에 따라 다를 수 있다고 보고 있다.
실제 지난해 9월 금감원 분조위가 삼성생명과 교보생명의 암보험 분쟁에 대해 환자의 건강과 치료 시기 등이 달랐다는 이유로 각각 다른 결정을 내린 사례가 있다. 당시 금감원은 삼성생명에는 보험금 지급 결정을, 교보생명에게는 부지급 결정을 내렸다.
이에 따라 보험사들도 금감원의 지급 권고가 내려온 민원 중 요양병원 치료·입원이 꼭 필요한 암환자에 대해서는 가급적 보험금을 지급하는 방향으로 선회했다.
다만, 보험업계는 보험금을 타내기 위해 요양병원에 거짓 입원하는 사례가 늘고 있어 이를 막을 수 있는 제도를 마련해야 한다고 지적하고 있다. 실제 치료가 필요한 환자와 거짓 환자를 구분하는 과정을 거쳐야 해 보험금 지급 판단 시간이 배 이상 소요되고 있기 때문이다.
보험업계 관계자는 "처음 보험사들이 암보험을 만들고 요율을 산정했을 때에는 요양병원이 없었기 때문에 요양병원 치료 자체가 고려 대상이 아니었다"며 "지금은 요양병원이 비즈니스 사업으로 완전히 자리를 잡았고, 그 중 실제 환자와 보험사기를 가려내는 작업이 필요해 시간이 걸리고 있다"고 전했다.
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